异常子宫出血

【定义】

国际妇产科联盟(FIGO) 将月经的周期频率、规律性、经期长度和出血量四项指标中任何一项不符合正常标准的、源自子宫腔的出血定义为异常子宫出血( abnormal uterine bleeding，AUB)。AUB是指真正的“月经失调”，不包括来自外阴、阴道、宫颈、泌尿道、肛门、直肠的出血，也不包括妊娠和产褥相关的出血。

【分类】

常见的 AUB 病因分 为 两 大 类 9 个 类 型，按 英 语 首 字 母 缩 写 为PALM-COEIN。

【诊断】

异常子宫出血（AUB）的病因诊断流程：

1、对AUB(即月经失调)患者，首先要通过详细询问月经改变的历史，确认其特异的出血模式。

2、初诊时全身检查及妇科检查不可或缺。

3、结合必要的辅助检查，明确 AUB病因。

【治疗】

1、子宫内膜息肉：直径<1cm无症状者可观察。大的息肉建议宫腔镜下摘除。不孕患者排除其它不孕因素后，无论息肉大小均建议摘除。无生育要求者术后可用口服避孕药或左炔诺孕酮宫内缓释系统预防复发。

2、子宫腺肌病： 对症状较轻、不愿手术者可试用短效口服避孕药、促性腺激素释放激素激动剂(GnRH—a)治疗3～ 6个月，停药后症状会复发。近期无生育要求、子宫大小小于孕8周大小者也可放置LNG—IUS；对子宫大小大于孕8周大小者可考虑GnRH-a与LNG—IUS联合应用。年轻、有生育要求者可用GnRH—a治疗3～6个月之后酌情给予辅助生殖技术治疗。无生育要求、症状重、年龄大或药物治疗无效者可行子宫全切除术，卵巢是否保留取决于卵巢有无病变和患者意愿。

3、子宫肌瘤：黏膜下肌瘤的妇女，宫腔镜或联合腹腔镜肌瘤剔除术有明确的优势。对以月经过多为主、已完成生育的妇女，短效口服避孕药和LNG—IUS可缓解症状。有生育要求的妇女可采用GnRH—a、米非司酮治疗 3～6个月，待肌瘤缩小和出血症状改善后自然妊娠或辅助生殖技术治疗。对严重影响官腔形态的子宫肌瘤可采用宫腔镜、腹腔镜或开腹肌瘤剔除术等。

4、子宫内膜不典型增生：年龄>40岁、无生育要求的患者建议行子宫切除术。对年轻、有生育要求的患者，经全面评估和充分咨询后可采用全周期连续高效合成孕激素行子宫内膜萎缩治疗，如甲羟孕酮、甲地孕酮等，3～ 6个月后行诊刮加吸宫(以达到全面取材的目的)。如内膜病变未逆转应继续增加剂量，3～6个月后再复查。如果子宫内膜不典型增生消失则停用孕激素后积极给予辅助生殖技术治疗。在使用孕激素的同时，应对子宫内膜增生的高危因素，如肥胖、胰岛素抵抗同时治疗。子宫内膜恶性肿瘤诊治参照相关的临床指南。

5、凝血功能异常导致的AUB：包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常。月经过多患者须筛查潜在的凝血异常的线索。

6、排卵障碍导致的AUB：治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发，有生育要求者促排卵治疗。已完成生育、药物治疗无效或有禁忌证的患者可考虑子宫内膜切除术或切除子宫。

7、子宫局部异常导致的AUB：当AUB发生在有规律且有排卵的周期，特别是经排查未发现其他原因可解释时，可能是原发于子宫内膜局部异常所致。对此类非器质性疾病引起的月经过多，建议先行药物治疗：(1)LNG— IUS，适合于近1年以上无生育要求者；(2)氨甲环酸抗纤溶治疗或非甾体类抗炎药，可用于不愿或不能使用性激素治疗或想尽快妊娠者；(3)短效口服避孕药；(4)孕激素子宫内膜萎缩治疗，如炔诺酮5 mg 每日3次，从周期第5天开始，连续服用21d。刮宫术仅用于紧急止血及病理检查。

8、医源性AUB：指使用性激素、放置宫内节育器或可能含雌激素的中药保健品等因素而引起的 AUB。有关口服避孕药引起的出血，首先应排除漏服，强调规律服用，若无漏服可通过增加炔雌醇剂量改善出血。因放置宫内节育器所致，治疗首选抗纤溶药物。应用LNG—IUS或皮下埋置剂引起的出血可对症处理或期待治疗，做好放置前咨询。

9、未分类AUB：AUB的个别患者可能与其他罕见的因素有关，如动静脉畸形、剖宫产术后子宫瘢痕缺损、子宫肌层肥大等。动静脉畸形治疗上，有生育要求的患者，出血量不多时可采用口服避孕药或期待疗法；对于出血严重的患者，首先维持生命体征平稳，尽早采用选择性子宫动脉血管栓塞术，但有报道，术后妊娠率较低。无生育要求者，可采用子宫切术。剖宫产术后子宫瘢痕缺损治疗上，无生育要求者使用短效口服避孕药治疗，可缩短出血时间；药物治疗效果不佳时，可考虑手术治疗。对于有生育要求者，孕前应充分告知有妊娠期子宫破裂风险。手术治疗包括宫腔镜下、腹腔镜下、开腹或经阴道行剖宫产子宫切口憩室及周围瘢痕切除和修补术。