子宫性不孕

子宫性不孕是指由于女性子宫出现子宫内膜异位症、子宫腺肌症、子宫肌瘤、子宫内膜炎、子宫畸形等疾患引起的女性不能生育。

一、子宫内膜异位症

【定义】是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆盖内膜及子宫肌层以外的部位生长，引起病变，可发生局部浸润、反复出血，形成结节及包块，导致疼痛、不育等临床表现，也可发生远处转移及复发的恶性行为，但在组织学上是良性的。

【临床表现】

1、疼痛：70%-80%的内异症患者有不同程度的盆腔疼痛。继发性进行性加剧痛经，非月经期的慢性盆腔痛，性交痛。

2、月经失调：经期延长，经前和经后2-3天点滴出血。特殊部位内异症的各种症状常常呈现周期性变化，往往合并盆腔内异症的临床表现。

3、不孕：子宫内膜异位症患者不孕，常因病变造成盆腔肿块、粘连、输卵管堵塞、卵泡发育不好或排卵障碍等因素引起。

4、性交疼痛：性交时碰撞或子宫收缩上提而引起疼痛，一般表现为深部性交痛，月经来潮时最明显。

5、其他特殊症状：盆腔外任何部位有异位内膜种植生长时，均可在局部出现周期性疼痛、出血和肿块，并出现相应症状。

【辅助检查】

1、影像学检查：经阴道超声检查对卵巢子宫内膜异位囊肿有诊断意义。

2、腹腔镜检查：可评估病变范围、进行性临床分期。腹腔镜诊断主要依据镜下病灶形态。可分为腹膜型、卵巢型和其他部位的子宫内膜异位症。

【治疗】

1、手术治疗：选择腹腔镜或者开腹手术，确诊内异症及分期，尽量切除病灶，分离粘连，恢复盆腔解剖。术后予生育指导，半年内期待自然受孕。

2、药物治疗：对于手术不彻底或者复发的Ⅲ-Ⅳ内异症患者，推荐使用抗内异症药物3-6个月，首选促性腺激素释放激素激动剂，也可以选择达那唑、孕三烯酮，但要警惕肝功能损害。

3、助孕治疗：Ⅰ-Ⅱ期内异症患者期待治疗未孕者，首选的助孕方案是促排卵结合宫腔内人工授精。一般治疗3-4个周期，如未孕，调整助孕方案。试管婴儿（体外受精-胚胎移植技术）是治疗内异症相关性不孕的一个适当手段。

二、子宫肌瘤

【定义】子宫肌瘤是女性生殖器最常见的肿瘤，根据肌瘤与子宫肌层的关系，分为肌壁间肌瘤，浆膜下及粘膜下肌瘤。肌瘤影响受孕的程度与肌瘤的部位、大小、数目有关。

【症状】多无明显症状，仅在体检时偶然发现。症状与肌瘤的部位、有无变性相关，而与肌瘤的大小、数目关系不大，常见症状如下：

1、经量增多、经期延长 ：为子宫肌瘤最常见的症状，出现于半数以上的患者。亦可表现为不具有月经周期性的不规则阴道流血。

2、腹部包块及压迫症状： 肌瘤逐渐生长，当其使子宫增大超过3个月妊娠子宫大小或位于宫底部的较大浆膜下肌瘤时，常能在腹部扪及到包块，清晨膀胱充盈时更为明显。肌瘤长到一定大小时可引起周围器官压迫症状，子宫前壁肌瘤贴近膀胱者可产生尿频、尿急；巨大宫颈肌瘤压迫膀胱可引起排尿不畅甚至尿潴留；子宫后壁肌瘤特别是峡部或宫颈后壁肌瘤可压迫直肠，引起大便不畅、排便后不适感；巨大阔韧带肌瘤可压迫输尿管，甚至引起肾盂积水。

3、疼痛 ：一般情况下子宫肌瘤不引起疼痛，但不少患者可诉有下腹坠胀感、腰背酸痛。当浆膜下肌瘤发生蒂扭转或子宫肌瘤发生红色变性时可产生急性腹痛，肌瘤合并子宫内膜异位症或子宫腺肌症者亦不少见，则可有痛经。

4、白带增多： 子宫腔增大，子宫内膜腺体增多，加之盆腔充血，可使白带增加。子宫或宫颈的黏膜下肌瘤发生溃疡、感染、坏死时，则产生血性或脓性白带。

5、不孕与流产 ：有些子宫肌瘤患者伴不孕或易发生流产，对受孕及妊娠结局的影响可能与肌瘤的生长部位、大小及数目有关。巨大子宫肌瘤可引起宫腔变形，妨碍孕囊着床及胚胎生长发育；肌瘤压迫输卵管可导致管腔不通畅；黏膜下肌瘤可阻碍孕囊着床或影响精子进入宫腔。肌瘤患者自然流产率高于正常人群，其比约4∶1。

6、贫血 ：由于长期月经过多或不规则阴道流血可引起失血性贫血，较严重的贫血多见于黏膜下肌瘤患者。

【治疗】应根据患者的症状、年龄和生育要求，以及肌瘤的类型、大小、数目全面考虑。

1、随诊观察：如患者无明显症状，且无恶变征象，可定期随诊观察。

2、药物治疗：适用于症状轻、近绝经年龄或全身情况不宜手术者。常用药物有促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、米非司酮等。

3、手术治疗：包括肌瘤切除术及子宫切除术。肌瘤切除术将子宫肌瘤摘除而保留子宫的手术，主要用于40岁以下年轻妇女，希望保留生育功能者。子宫切除术症状明显者，肌瘤有恶性变可能者，无生育要求，宜行子宫切除术。

4、海扶刀超声消融治疗。通过将超声波聚集，局部在肿瘤内部将温度提升到65℃以上导致肿瘤发生凝固性坏死而起到治疗的作用，治疗可以使得肌瘤发生萎缩，缓解症状。