卵巢性不孕

由卵巢病变导致的不孕症，称之为卵巢性不孕。比较常见的主要有多囊卵巢综合征、卵巢囊肿、卵巢低反应、卵巢性闭经、卵巢早衰等。

一、多囊卵巢综合征

【定义】是以持续性无排卵、高雄激素和高胰岛素血症及胰岛素抵抗为特征的内分泌异常综合征。本病从内分泌变化到临床表现呈现高度异质性。

【临床表现】

1、月经异常：这是主要症状。多表现为稀发、闭经，闭经前常经量过少或者月经稀发也可以表现为不规则子宫出血，月经周期或经期或经量无规律性。

2、多毛、痤疮：是高雄激素血症最常见表现。出现不同程度的多毛，以性毛为主。油脂性皮肤及痤疮常见，与体内雄激素集聚刺激皮脂腺分泌旺盛有关。

3、不孕：生育期妇女因排卵障碍导致不孕。

4、肥胖：体重超过20%以上，体重指数≥25者占30%～60%。肥胖多集中于上身，腰/臀比例＞0.85。多自青春期开始，随年龄增长而逐渐加重。

【辅助检查】

1、内分泌激素检查：高雄激素的生物化学指标、胰岛素抵抗和胰岛素测定、泌乳素等。

2、B超：阴道b超下可见卵巢体积增大，包膜回声增强；一侧或两侧卵巢各有12个以上2-9mm无回声区，围绕卵巢边缘，呈车轮状排列，称为“项链症”。连续监测未见优势卵泡及排卵迹象。

3、诊断性刮宫：应选择在月经来潮前数日或者月经来潮6小时内进行，刮出的子宫内膜呈现不同程度增生改变，无分泌期改变。

4、腹腔镜检查：卵巢增大，呈灰白色，包膜增厚，表面光滑，包膜下见多个卵泡，但无排卵征象。

【治疗】

1、肥胖的治疗：常用的方法有低热量饮食及加强运动。节食、运动及降低体重是治疗PCOS患者胰岛素抵抗的基本措施，体重下降7%-15%可改善胰岛素抵抗，部分可恢复月经，甚至排卵受孕。

2、降低血雄激素水平：常用短效口服避孕药，周期性应用。目前临床上多用高效低剂量复方甾体口服避孕药，如大英-35和妈富隆。

3、胰岛素抵抗的治疗：  目前临床常用的是二甲双胍及罗格列酮。

4、促排卵治疗：(1)氯米芬：是PCOS的首选药物，适用于无排卵或者月经稀发导致的不孕，且患者有生育要求，血PRL正常者。(2）促性腺激素：适用于氯米芬治疗无效的患者。但需要严密监测卵泡的发育，防止卵巢过度刺激综合征的发生。

5、手术治疗：腹腔镜手术。

6、辅助生殖技术：对于应用6个月以上标准的促排卵周期治疗后有排卵但仍未妊娠的PCOS患者，或多种药物促排卵治疗仍无排卵，并亟待妊娠的患者，或者同时存在其他IVF-ET指针者，可以选择试管婴儿技术助孕。

二、卵巢低反应

【定义】卵巢低反应是指适当的促排卵方法刺激卵巢，卵巢产生的卵子过少，雌激素过低而导致辅助生殖技术助孕结局不良。发生率为9%-24%。

【诊断】至今尚无统一、明确的诊断标准。首先应除外由于促排卵方法不当所致的卵子过少或雌激素过低。此外，要确定卵泡和卵子过少和雌激素过低的界限值。以下可作为参考：

1、注射HCG前直径大于14mm的卵泡≤3-4个，E₂的峰值<1835pg/L。

2、使用常规长方案促排卵，Gn的用量≥40-50支（每支75U），刺激时间≥15天，平均每天Gn量≥300U。

【病因】

1、高龄：高龄时卵巢低反应的主要原因，卵母细胞的数量和质量随年龄的增长而降低，推迟生育使高龄造成的不孕和卵巢反应不良增加。

2、先天性卵巢发育不良和卵巢早衰。

3、卵巢疾病和手术破坏了卵巢组织或影响卵巢的血供，导致卵巢功能受损。

4、原因不明，卵巢的储备低于相同年龄的平均水平。

5、其他因素，如免疫或Gn受体功能异常，FSH多态性等。

【治疗】

调整促排卵方案，遵医嘱使用促排卵药物。